LAUREA MAGISTRALE IN PRODUCT DESIGN
A.A. 2016-2017

Domanda di Ammissione 

Prima parte

Il/la sottoscritto/a, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara:

Cognome		Nome		
Numero di matricola 
(è il numero che rilascia il sistema Infostud dopo la registrazione)		
Nato il		Luogo di nascita		Prov.	
Codice fiscale			
Indirizzo: Via/piazza		n.	
Città		
Cap.		Prov.			
Telefono fisso		Cellulare		Fax		
Email			

Seconda parte
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti titoli e ne chiede la valutazione: 
(indicare con X la propria opzione,

( ) A. di aver conseguito la Laurea di primo livello rilasciata in Italia.
( ) B. di essere aver conseguito una Laurea o titolo di studio equipollente rilasciato in un Paese EU o Extra-EU.
( ) C. di prevedere di conseguire la laurea in Disegno Industriale presso la Sapienza Università di Roma entro il 13 gennaio 2017. In tal caso dichiara di dover ancora sostenere l’esame finale entro il 13 gennaio 2017.

Terza parte
In relazione a quanto indicato nella seconda parte il/la sottoscritto/a dichiara:

Per i laureati di cui al punto A e B della seconda parte
•	di aver conseguito la laurea nella data e con la votazione sottoriportate:
Denominazione della laurea 	
	
Data di immatricolazione al Corso di laurea 		
Data di conseguimento della laurea		
Università di conseguimento della laurea 		
Facoltà di conseguimento della laurea 		
Votazione della laurea 		
Durata (I.C. – In Corso, F.C. Fuori Corso)		

•	nel caso di Lauree diverse da quelle espressamente citate dal Bando di aver comunque maturato i seguenti CFU (vedi Punto 1 del Bando):
N° CFU concernenti una formazione di base 	Indicare i SSD	
		
N° CFU concernenti una formazione caratterizzante	Indicare i SSD	

•	di aver svolto le seguenti attività extradidattiche:

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo B)	
Denominazione dell’attività	Soggetto Erogante	Paese 	Durata (mesi/gg)	Anno	

					

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo C)	
Denominazione dell’attività	Soggetto Organizzatore e/o Ente di Riferimento	Paese 	Anno	

				

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo C)	
Titolo della Pubblicazione	Titolo Libro e/o Rivista 	Casa Editrice 	Anno	

				

Per i laureandi di cui al punto C della seconda parte

•	di prevedere di conseguire la laurea in classe L-4, ex 42 – Disegno Industriale presso la Sapienza Università di Roma entro il 13 gennaio 2017.  
•	Di aver superato i seguenti esami, con la seguente media:
ELENCO DEGLI ESAMI SOSTENUTI	
 Denominazione del Corso	n° CFU	 Voto	

			

			

			

			
			
MEDIA (calcolare la media)		

•	di aver svolto le seguenti attività extradidattiche:

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo B)	
Denominazione dell’attività	Soggetto Erogante	Paese 	Durata (mesi/gg)	Anno	

					

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo C)	
Denominazione dell’attività	Soggetto Organizzatore e/o Ente di Riferimento	Paese 	Anno	

				

ELENCO ATTIVITA’ EXTRADIDATTICHE (Gruppo C)	
Titolo della Pubblicazione	Titolo Libro e/o Rivista 	Casa Editrice 	Anno	

				

Quarta parte

Il candidato, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. stesso, si assume, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R, ogni responsabilità in merito a quanto dichiarato nella presente domanda.
Ai sensi delle disposizioni del T.U. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni, l'Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, quale titolare dei dati inerenti al presente concorso, informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande di concorso è finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa e dell'eventuale procedimento di immatricolazione per la gestione della carriera studentesca.

Luogo e data ______________________________________, ______________________

Firma  ____________________________________________________________________

Master of Science in Product Design
A.Y. 2016-2017

International Student Application
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General Information	
Family Name:	
First name:                                 Middle:     	
Date of birth: (day/month/year)	
Place of birth:	
Gender: M___ F___	
Nationality(specify both if dual)	
E-mail address:	
Cell phone:	

Residence	
Permanent Address	
Street:	
City:	
Zip or Postal Code:	
State/ Province:	

Country:	
Current Address(if different from the above)	
Street:	
City:	
Zip or Postal Code:	
State/ Province:	
Country:	

Where should we send our correspondence if accepted? 
(check one)
_____Current Address ____ Permanent Address

Educational Background	
Country of Studies: (specify all if more than one)	
School/ University name:	
School/ University city:	
School/ University address:	
Degree obtained:	
Official name of degree (translated in English):	
Graduation date:	
Final score or evaluation:	

Language skills
(please specify any proof of proficiency)	
Mother tongue:	
English:	
Italian:	
Other:	

Please, attach:

- a CV which is including also these data:
- Grants or Scholarships;
- participation to Professional Courses, Workshops, Seminars, Conferences, Exhibitions;
- Patents, Awards or other credits;
- Papers, Books, contributions in Magazine.

- a briefly descriptions of your motivations to choice the MScPD

Did you previously apply to any course offered by “La Sapienza” University? ____yes ___no

_______				____
Signature				Date

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You must sign the printed version, otherwise your pre-application will not be considered. Along with this form you must include the documents specified in the Admission section. Your application will not be reviewed until all information is received.
The personal data provided by candidates is required for the selection process and it’s subsequent procedures. All the personal data is dealt with in compliance with the Italian Regulation (D. Lgs. 196/2003) and with the regulation (EC) N° 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000.